Amiodarona LPH 200mg 30 comprimate

Tratamentul va fi iniţiat în spital sau sub directa supraveghere şi monitorizare a unui medic specialist. Tratamentul este individualizat.

Tratamentul trebuie început cu o doză de 200 mg, de trei ori pe zi şi poate fi continuat timp de 8-10 zile. Apoi doza trebuie redusă la 200 mg, de două ori pe zi pentru încă o săptămână.

În anumite cazuri doza poate fi mărită până la 800-1000 mg clorhidrat de amiodaronă (4-5 comprimate) pe zi, pe perioade scurte de timp şi sub control electrocardiografic.

Doza de atac se administrează, în principiu, până la apariţia efectelor clinice sau a semnelor de impregnare tisulară cu amiodaronă şi anume modificările cordaronice ECG (vezi pct. 4.8) sau apariţia depozitelor corneene.

După perioada de încărcare, doza trebuie redusă la 200 mg pe zi, sau mai puţin dacă doza de întreţinere este de 1-2 comprimate pe zi, timp de 5 zile pe săptămână (2 zile pauză, neconsecutiv, pentru a menţine un stoc tisular, care să asigure efectul terapeutic fără reacţii adverse).

Este necesară o doză mare pentru a obţine rapid nivele adecvate în ţesut. Întreţinere

O doză prea mare pe parcursul tratamentului de întreţinere, poate determina reacţii adverse despre care se crede că sunt legate de nivelele crescute din ţesut ale amiodaronei şi ale metaboliţilor săi.

Amiodarona este legată puternic de proteinele plasmatice şi are un timp de înjumătăţire plasmatică de aproximativ 50 de zile (limitele raportate 20-100 zile). Rezultă că între ajustările de doze, trebuie lăsat suficient timp pentru a se obţine un nou echilibru de distribuţie. La pacienţii cu aritmii potenţial letale, timpul de înjumătăţire lung este o măsură de protecţie valoroasă deoarece omiterea ocazională de doze nu influenţează semnificativ efectul terapeutic global. Este important mai ales, să se utilizeze doza minimă eficace şi ca pacientul să fie monitorizat cu regularitate pentru a detecta caracteristicile clinice ale dozajului în exces de amiodaronă. Tratamentul poate fi apoi ajustat corespunzător.

Reducerea dozei/întrerupere

Odată cu scăderea concentraţiilor din ţesut, dispar uşor şi reacţiile adverse. După întreruperea medicaţiei, amiodarona reziduală legată de ţesut poate proteja pacientul până la o lună. Cu toate acestea, pe parcursul acestei perioade, trebuie avută în vedere propabilitatea recurenţei aritmiei.

Copii şi adolescenţi

Siguranţa şi eficacitatea amiodaronei la copii şi adolescenţi nu au fost stabilite.

Datele disponibile în prezent sunt descrise la punctele 5.1 şi 5.2, dar nu se poate face o recomandare cu privire la dozaj.

Vârstnici

Similar tuturor pacienţilor, este important să se utilizeze doza minimă eficace. Deşi nu sunt dovezi că necesarul de doze este diferit la aceasta grupă de pacienţi, aceştia pot fi mai susceptibili de bradicardie

şi de tulburări de conducere dacă se utilizează o doză prea mare. Trebuie acordată o atenţie deosebită monitorizării funcţiei tiroidiene (vezi pct. 4.3, 4.4 şi 4.8).

Amiodaronă LPH se administrează pe cale orală.

Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienții enumerați la pct. 6.1. Hipersensibilitate la iod.

Boala nodului sinusal cu bradicardie sinusală marcată şi bloc sinoatrial fără pacemaker.

Tulburări severe de conducere (bloc atrioventricular de grad mare fără pacemaker, bloc bifascicular sau trifascicular).

Episoade de bradicardie care provoacă sincopă. Colaps cardiovascular, hipotensiune arterială marcată.

Istoric de tulburări tiroidiene. Înaintea începerii tratamentului, trebuie efectuate la toţi pacienţii, analize pentru investigarea funcţiei tiroidiene.

Este contraindicată administrarea concomitentă de Amiodaronă LPH cu medicamente care pot induce torsada vârfurilor (vezi pct. 4.5).

Sarcină - cu excepţia unor circumstanţe excepţionale (vezi pct. 4.6). Alăpatare.

În asociere cu anumite medicamente care pot determina torsada vârfurilor:

• antiaritmice din clasa Ia (chinidină, hidrochinidină, disopiramidă);

• antiaritmice din clasa III (sotalol, dofetilidă, ibutilidă);

• sultopridă (neuroleptic);

• alte medicamente, cum sunt: bepridil, bretilium, cisapridă, difemanil, eritromicină administrată intravenos, mizolastină, sparfloxacină, vincamină administrată intravenos.

  Trimestrul II şi III de sarcină şi perioada de alăptare.

Administrarea amiodaronei se face sub control medical.

Amiodarona poate provoca reacţii adverse grave care afectează ochii, inima, plămânii, ficatul, glanda tiroidă, pielea şi sistemul nervos periferic (vezi pct. 4.8). Deoarece aceste reacţii pot fi întârziate, pacienţii în tratament pe termen lung trebuie monitorizaţi cu atenţie. Deoarece reacţiile adverse sunt în mod obişnuit doză-dependente, trebuie utilizată doza minimă eficace.

O doză prea mare poate duce la bradicardie severă şi la tulburări de conducere, cu apariţia unui ritm idioventricular, mai ales la pacienţii vârstnici sau pe parcursul tratamentului cu digitalice. În aceste circumstanţe, tratamentul cu Amiodaronă LPH trebuie întrerupt. Dacă este necesar se poate administra stimulanţi beta-adrenergici sau glucagon. Din cauza timpului lung de înjumătăţire al amiodaronei, dacă bradicadia este severă şi simptomatică trebuie avută în vedere introducerea unui pacemaker.

Administrarea de Amiodaronă LPH pe cale orală nu este contraindicată la pacienţii cu insuficienţă cardiacă latentă sau manifestă dar trebuie avută precauţie deoarece, ocazional, insuficienţa cardiacă existentă se poate agrava. În astfel de cazuri, Amiodaronă LPH se poate utiliza concomitent cu alte terapii adecvate.

Acţiunea farmacologică a amiodaronei induce modificări pe ECG: prelungirea intervalului QT (legată de prelungirea repolarizării) cu o posibilă apariţie a undelor U şi a undelor T deformate; aceste modificări nu reflectă toxicitate.

În cazul vârstnicilor ritmul cardiac poate scădea marcat.

Tratamentul trebui întrerupt în cazul apariţiei a unui bloc atrio-ventricular de gradul II sau III, a unui bloc sinoatrial sau a unui bloc bifascicular

Amiodarona are un efect pro-aritmic scăzut. A fost raportată apariția de noi aritmii sau agravarea aritmiilor tratate, uneori cu final fatal. Este important, deși dificil, de a face diferența între lipsa eficacității medicamentului și efectul său pro-aritmic, indiferent dacă această situație este însoțită de deteriorarea activității cardiace. Efectul pro-aritmic apare, în general, în cazul factorilor de prelungire a intervalului QT cum ar fi interacțiunile medicamentoase şi/sau tulburările electrolitice (vezi și pct. 4.5 și 4.8). În pofida prelungirii intervlului QT, amiodarona exercită o activitate torsadogenă scăzută.

Înainte de începerea tratamentului cu amiodaronă, este recomandată efectuarea unui EKG şi măsurarea nivelului de potasiu. Este recomandată monitorizarea EKG-ului pe parcursul tratamentului.

Amiodarona poate crește pragul de defibrilare și/sau a pacing-ului la pacienții cu cardiovertor implantabil sau cu pace-maker, ceea ce impactează negativ activitatea acestor dispozitive. Sunt necesare teste periodice pentru a verifica funcționarea adecvată a dispozitivului la inițierea sau pe parcursul tratamentului

Bradicardie severă (vezi pct. 4.5)

Au fost observate cazuri severe, care pun viaţa în pericol, de bradicardie şi bloc cardiac, atunci când amiodarona a fost administrată concomitent cu sofosbuvir asociat cu un alt medicament antiviral cu acţiune directă (AAD) pe virusul hepatitic C (VHC), ca de exemplu, daclatasvir, simeprevir sau ledipasvir. Prin urmare, nu se recomandă administrarea concomitentă a amiodaronei cu aceste medicamente.

Dacă nu se poate evita administrarea concomitentă, se recomandă monitorizarea atentă a pacienţiilor la iniţierea tratamentului cu sofosbuvir asociat cu alte AAD. Pacienţii cu risc crescut indentificat de bradiaritmie, trebuie monitorizaţi în mod continuu pentru cel puţin 48 de ore în mediu spitalicesc adecvat, atunci când se iniţiază tratamentul concomitent cu sofosbuvir.

Pacienţii care primesc aceste medicamente pentru hepatita C concomitent cu amiodaronă, cu sau fără alte medicamente care scad ritmul cardiac, trebuie avertizaţi cu privire la simptomele de bradicardie şi bloc cardiac şi trebuie sfătuiţi să solicite de urgenţă asistenţă medicală dacă au astfel de simptome.

Amiodarona poate induce hipotiroidism sau hipertiroidism, în special la pacienţii cu istoric de tulburări ale funcţiei tiroidiene. Trebuie efectuată monitorizare clinică şi biologică (inclusiv TSH ultrasensibil (TSHus)) la toţi pacienţii, înaintea începerii tratamentului. Trebuie monitorizaţi pe parcursul tratamentului la intervale de 6 luni şi pentru câteva luni după întreruperea tratamentului. Acest lucru este în mod special important la vârstinici. La pacienţii la care istoricul indică un risc crescut de disfuncţie tiroidiană, se recomandă evaluarea cu regularitate. Atunci când se suspectează o disfucţie tiroidiană se recomandă măsuarea nivelului de usTSH.

Datorită conţinutului în iod, amiodarona poate interfera cu captarea iodului marcat radioactiv. Cu toate acestea, analizele funcţiei tiroidiene (T3-liber, T4-liber, usTSH) rămân interpretabile. Amiodarona inhibă conversia periferică a levotirotoxinei (T4) în triiodotironină (T3) şi poate determina schimbări biochimice izolate (creşteri ale valorilor T4 liber seric, T3 liber seric fiind uşor scăzut sau chiar normal) la pacienţii eutiroidieni clinic. În aceste cazuri, nu există motive pentru întreruperea tratamentului cu amiodaronă dacă nu există dovezi clinice sau biologice (TSHus) suplimentare de boală tiroidiană.

Tulburări tiroidiene

Hipotiroidia trebuie suspectată dacă apar următoarele semne clinice: creştere în greutate, intoleranţă la frig, activitate redusă, bradicardie excesivă. Diagnosticul poate fi însoţit şi confirmat de creşterea semnificativă a TSHus seric şi un răspuns exagerat al TSH-ului la TRH. Nivelele de T3 şi T4 pot fi scăzute. Eutiroidia este restabilită, de obicei, într-un interval de până la 3 luni de la întreruperea tratamentului. În situaţiile în care viaţa este pusă în pericol, tratamentul cu amiodaronă poate fi continuat, în asociere cu L-tiroxină. Doza de L-tiroxină este ajustată în funcţie de concentraţia de TSH. Hipertiroidia

Hipertiroidia poate apărea în timpul tratamentului cu amiodaronă sau chiar la câteva luni de la oprirea acestuia. Manifestări medicale precum: scădere în greutate, astenie, neliniște, creșterea frecvenței cardiace, instalarea aritmiei, anginei sau insuficienței cardiace congestive trebuie să alerteze

clinicianul. Diagnosticul este dat de scăderea TSHus seric, nivel crescut de T3 și scăderea răspunsului TSH la TRH. Creșterea nivelului T3 reversibil poate fi de asemenea sugestivă.

În cazul apariției hipertiroidismului, tratamentul trebuie întrerupt. Dispariția semnelor clinice se face de obicei în câteva luni, deşi s-au raportat cazuri grave care uneori au condus la deces. Recuperarea clinică precede de obicei normalizarea funcției tiroidiene.

Au fost folosite și cure cu medicamente anti-tiroidiene, pentru tratarea hiperactivităţii severe a tiroidei; pot fi necesare inițial doze foarte mari. Acestea nu sunt întotdeauna eficiente și necesită asocierea corticoterapiei în doze mai (de exemplu, 1mg/kg corp prednisolon) timp de câteva săptămâni.

Dacă apar vedere înceţoşată sau diminuare acuităţii vizuale, trebuie efectuat imediat un control oftalmologic ce include şi fund de ochi. Apariţia neuropatiei optice şi/sau a nevritei optice impune întreruperea tratamentului cu amiodaronă datorită posibilei progresii a cecităţii. Cu excepţia cazului în care apar vedere înceţoşată sau diminuare acuităţii vizuale, se recomandă examinare oftalmologică anuală.

Amiodarona poate fi asociată cu o varietate de efecte hepatice, incluzând: ciroză, hepatită, icter şi insuficienţă hepatică. S-au raportat evenimente fatale, în principal în urma tratamentului de lungă durată, deşi au apărur rareori imediat după iniţierea tratamentului în special cu amiodaronă administrată pe cale intravenoasă. Se recomandă monitorizarea funcţiei hepatice, în special a transaminazelor, înaintea începrii tratamentului şi timp la intervale de 6 luni după aceasta. Doza de amiodaronă trebuie redusă sau tratamentul trebuie întrerupt dacă valorile transaminazelor cresc de 3 ori peste limita normală.

La începerea tratamentului, pot apărea creşteri izolate ale valorilor transaminazelor (de 1,5 ori până la de 3 ori limita normală). Acestea pot reveni la normal după reducerea dozelor sau uneori spontan.

Pot apărea cazuri izolate de tulburări hepatice acute cu valori crescute ale transaminazelor şi/sau icter; în aceste cazuri, tratamentul trebuie întrerupt.

S-au raportat boli hepatice cronice. Modificarea analizelor, chiar minimă, (creşteri de 1,5 până la de 5 ori limita normală) sau semnele clinice (o posibilă hepatomegalie) pe parcursul tratamentul, ce durează mai mult de 6 luni, pot sugera acest diagnostic. Prin urmare se recomandă monitorizarea regulată a analizelor ce investighează funcţia hepatică. Rezulatele anormale ale analizelor clinice şi a celor de laborator regresează, în mod obişnuit, la întreruperea tratamentului, dar s-au raportat cazuri letale. Rezulatele histologice pot fi asemănătoare hepatitei pseudo-alcoolice, dar pot fi variabile şi pot include ciroza.

Deşi nu sunt raportate în literatura de specialitate cazuri de potenţare a reacţiilor adverse hepatice de către alcool, pacienţii trebui sfătuiţi să tempereze consumul de alcool pe parcursul tratamentului cu amiodaronă.

Amiodarona poate induce neuropatie periferică senzorială şi/sau miopatie. Ambele afecţiuni pot fi grave, deşi recuperarea are loc, de obicei, în câteva luni de la întreruperea amiodaronei, dar uneori poate fi incompletă.

Datorită persistenţei îndelungate a amiodaronei în organism, interacţiunile medicamentoase pot fi operante şi după oprirea administrării antiaritmicului.

În timpul tratamentului cu amiodaronă au fost raportate următoarele reacţii adverse, clasificate pe aparate sisteme şi organe, a căror frecvenţă de apariţie a fost stabilită folosind următoarea convenţie: foarte frecvente (≥10%), frecvente (≥1% şi <10%), mai puţin frecvente (≥0,1% şi <1%), rare (≥0,01% şi <0,1%), foarte rare (<0,01%), cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din datele disponibile).

Foarte frecvente:

• microdepozite corneene - la adulţii trataţi cu clorhidrat de amiodaronă apar microdepozite corneene. Microdepozitele, localizate în aria sub-pupilară, sunt reversibile la reducerea dozei sau întreruperea tratamentului. Prezenţa unor microdepozite asimptomatice nu reprezintă un motiv pentru întreruperea administrării clorhidratului de amiodaronă sau reducerea dozelor. Unii pacienţi pot manifesta fotofobie, xeroftalmie, halouri colorate în jurul ochilor.

  Foarte rare:

• neuropatie/ nevrită optică care poate progresa către cecitate (vezi pct. 4.4). Au fost observate unele cazuri de neuropatie/nevrită optică cu vedere neclară/înceţoşată, scăderea acuităţii vizuale, edem papilar, care pot progresa către cecitate. Relaţia cu clorhidratul de amiodaronă nu a fost stabilită. De aceea se recomandă ca în lipsa unei alte etiologii manifeste să se întrerupă tratamentul cu clorhidrat de amiodaronă.

  Tulburări ale sistemului imunitar

  Cu frecvenţă necunoscută:

• edem angioneurotic (edem Quincke);

• şoc anafilactic/ reacţie anafilactoidă incluzând şoc.

  Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului celular subcutanat

  Foarte frecvente:

• fotosensibilitate (vezi pct. 4.4). Clorhidratul de amiodaronă determină fotosensibilizare. Este necesar să se utilizeze creme fotoprotectoare sau să se evite expunerea la soare.

  Frecvente:

• în timpul tratamentului pe termen lung, cu doze zilnice mari, poate să apară o coloraţie albastru-gri a zonelor de piele expuse la soare, în special la nivelul feţei, la 4-9% din pacienţi; după întreruperea tratamentului, aceste pigmentări dispar lent.

• eczemă.

  Foarte rare:

• eritem pe parcursul radioterapiei,

• erupţii cutanate de obicei nespecifice,

• alopecie,

• dermatită exfoliativă.

  Cu frecvenţă necunoscută:

• urticarie,

• reacţii cutanate severe, uneori letale, încluzând necroliza epidermică toxică (NET)/ sindromul Stevens-Johnson (SSJ),

• dermatita buloasă şi reacţia la medicament cu eozinofilie şi simptome sistemice.

  Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale

  Frecvente:

• toxicitate pulmonară (pneumopatie de hipersensibilitate, pneumopatie interstiţială/ alveolară sau fibroză pulmonară, bronşiolită obliterantă cu pneumopatie pe cale de organizare (BOPO), uneori cu evoluţie letală (vezi pct. 4.4).

  Foarte rare:

• bronhospasm la pacienţii cu insuficienă respiratorie severă, în special la asmatici;

• au fost raportate câteva cazuri de detresă respiratorie acută, uneori letală, imediat după intervenţii chirurgicale (interacţiune posibilă cu concentraţii crescute de oxigen) (vezi pct. 4.4 şi 4.5).

  Cu frecvenţă necunoscută:

• hemoragie pulmonară (au fost raportate cazuri de meoragie pulmonară, deşi nu se cunoaşte cu exactitate frecvenţa).

  Tulburări hepatobiliare

  Foarte frecvente:

• creştere izolate, de obicei moderate, la începutul tratamentului, a valorii serice a transaminazelor (de 1,5-3 ori); acestea pot regresa la întreruperea tratamentului sau spontan.

  Frecvente:

• hepatopatie acută cu valori crescute ale cocentraţiilor plasmatice ale transaminazelor şi/sau icter, inclusiv insuficienţă hepatică, cu evoluţie uneori letală.

  Foarte rare:

• hepatopatie cronică (hepatită pseudo-alcoolică, ciroză), uneori letală.

  Tulburări ale sistemului nervos

  Frecvente:

• tremor extrapiramidal,

• coşmaruri,

• tulburări de somn.

  Mai puţin frecvente:

• neuropatie periferică senzo-motorie şi/sau miopatie, în general, reversibilă la întreruperea tratamentului (vezi pct. 4.4).

  Foarte rare:

• Ataxie de tip cerebelos, a cărei regresie are loc, de obicei, după reducerea dozei sau întreruperea tratamentului,

• hipertensiune intracraniană benignă (pseudo-tumoare cerebrală),

• cefalee,

• vertij.

  Cu frecvenţă necunoscută:

• paraosmie;

• parkinsonism.

  Tulburări psihice:

  Cu frecvenţă necunoscută:

• delir/ stare confuzională.

  Tulburări endocrine

  Frecvente:

• hipotiroidie - creşterea în greutate, apatia, somnolenţa, creşterea valorilor TSH, semnalează diagnosticul. Întreruperea tratamentului duce la revenirea la starea de eutiroidie în 1-3 luni. Oprirea tratamentului nu este imperativă; dacă indicaţia de tratament o justifică, se poate continua administrarea clorhidratului de amiodaronă în asociere cu o terapie substitutivă pe bază de l- tiroxină, dozele stabilindu-se în funcţie de valorile TSH.

  - hipertiroidia, uneori letală - poate fi paucisimptomatică (uşoară scădere ponderală, atenuarea eficacităţii medicamentelor antianginoase şi antiaritmice) sau francă (scădere ponderală, aritmii recurente, angor pectoris, insuficienţă cardiacă congestivă). Diagnosticul este dat de creşterea valorii plasmatice a T3 (triiodotironina), scăderea TSH, scăderea răspunsului TSH la TRH (tireostimulină). În această situaţie tratamentul cu clorhidrat de amiodaronă trebuie întrerupt.

  Foarte rare:

• sindrom de secreţie inadecvată de hormon antidiuretic (SIADH).

  Tulburări cardiace

  Frecvente:

• bradicardie, în general moderată şi dependentă de doză.

  Mai puţin frecvente:

• instalarea sau agravarea aritmiei, urmată de stop cardiac (vezi pct. 4.4 şi 4.5).

• tulburări de conducere (bloc sino-atrial, bloc atrio-ventricular de diferite grade) (vei pct. 4.4).

  Foarte rare:

• bradicardie marcată sau stop sinusal, la pacienţii cu disfuncţie de nod sinusal şi/sau la vârstnici.

  Cu frecvenţă necunoscută:

• torsada vârfurilor (vezi pct. 4.4 şi 4.5).

  Tulburări vasculare

  Foarte rare:

• vasculită.

  Tulburări gastro-intestinale

  Foarte frecvente:

• tulburări gastrointestinale benigne (greaţă, vărsături, disgeuzie), care apar de obicei la dozele de atac şi dispar cu scăderea dozei.

  Frecvente:

• constipaţie;

  Mai puţin frecvente:

• xerostomie.

  Cu frecvenţă necunoscută:

• pancreatită/ pancreatită acută.

  Tulburări metabolice şi de nutriţie:

  Cu frecvenţă necunoscută:

• scădere a poftei de mâncare.

  Tulburări ale aparatului genital şi sânului

  Foarte rare:

• orhiepididimită,

• impotenţă.

  Tulburări hematologice şi limfatice

  Foarte rare:

• trombocitopenie,

• anemie aplastică,

• anemie hemolitică.

La pacienţii în tratament cu amiodaronă au fost indentificate incidental granuloame ale măduvei spinării. Semnificaţia clinică este necunoscută.

Foarte rare:

• creşteri ale creatininemiei.

  Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare

  Cu frecvenţă necunoscută:

• granulom, inclusiv granulom al măduvei osoase.